Potwierdzam, że zorganizowałem dla wyżej wymienionego nieletniego odprowadzenie na przystanek oraz odbiór nieletniego z miejsca przyjazdu (odprowadzający/odbierający musi okazać dokument tożsamości). Równocześnie oświadczam, że w przypadku problemów z odbiorem nieletniego poniosę koszty jakie poniesie przewoźnik w celu zapewnienia bezpieczeństwa i opieki nad nieletnim włącznie z powrotem do miejsca wyjazdu.
   Zaświadczam, że nieletni jest w posiadaniu wymaganych dokumentów podróżnych (paszport, wiza, zaświadczenie o stanie zdrowia, inne) jakie są wymagane przez właściwe przepisy prawa.
   Ja, niżej podpisany rodzic bądź opiekun prawny wyżej wymienionego nieletniego zgadzam się na przewóz wymienionego nieletniego bez osoby towarzyszącej i zaświadczam, że podane informacje są prawdziwe.

   I confirm that I have arranged for the above mentioned minor to be accompanied to the bus stop and to be met on arrival (escort on arrival must present an identity document with photo). Should the minor not to be met as stated above, I authorize the carrier to take whatever action they consider necessary to ensure the minor's safe custody including return to the place of departure, and I agree to indemnify and reimburse the carrier for the necessary costs and expenses incurred by them in taking such action.
   I certify that the minor is in possession of all travel documents (passport, visa, health certificate, etc.) required by applicable laws. I, the undersigned parent or guardian of the above mentioned minor agree to and request the unaccompanied carriage of the minor named above and certify that the information provided is accurate.